اینجانب تائید می‌کنم که کلیه‌ی اطلاعات ثبت‌شده در این فرم صحیح می‌باشد و تمامی مسئولیت‌های ناشی از عدم صحت اطلاعات وارد شده و هزینه‌های بعدی بر عهده‌ی اینجانب می‌باشد.